«Скорая помощь» станет «Скорой немощью»

В марте текущего года глава Минздравсоцразвития Татьяна Голикова сообщила на заседании коллегии министерства, что до 2020 года должна быть осуществлена поэтапная модернизация системы оказания скорой медицинской помощи.

Основная суть такой реформы — разделение этой службы на «скорую» и «неотложную». В результате врач «скорой» будет выезжать лишь на экстренные, или жизнеугрожающие, вызовы: сердечные приступы, роды, ножевые и огнестрельные ранения, травмы, полученные в ДТП, потери сознания, сильные кровотечения, и т. п. Более простыми проблемами со здоровьем, например, высокой температурой или скачками давления, станут заниматься «неотложки», пункты которой организуют при районных поликлиниках. По статистике министерства, до 25% вызовов «скорой» — именно такие случаи.

Второе новшество, которое предлагают в Минздравсоцразвития, это введение в штат «скорых» так называемых «парамедиков» — водителей с фельдшерским дипломом. Именно этот пункт реформы вызвал наибольшие протесты в медицинской среде — как человек, только что копавшийся в двигателе, может затем грязными руками проводить медицинские манипуляции?

Третья новация — устроить в больницах специальные приемные покои, врачи которых также работают в системе скорой помощи. Т.е. обслуживать больных там будет врач «скорой» широкого профиля, а не узкоспециализированный специалист.

Минздравсоцразвития надеется, что эти перемены сделают «Скорую помощь» более эффективной. Но главное — позволят сэкономить минимум 3−4 млрд рублей. Однако государство в последние 20 лет только и делает, что экономит на «скорой». Так, еще в 2005 году глава НИИ имени Склифософского Александр Егоров приводил такую статистику: если в 1985 году в России насчитывалось 102 больницы «Скорой помощи», в 1990 году — 112, то в 1999 году таких больниц уже было 59, а в 2005-м — всего 46.

В Санкт-петербургском НИИ имени Джанелидзе все те новшества в работе «Скорой», которые предлагает Минздравсоцразвития, применяют уже несколько лет. Профессор Ильдар Миннуллин, руководитель научно-методического отдела организации скорой помощи НИИ скорой помощи им. Джанелидзе, в интервью «Свободной прессе» рассказал о практических результатах такого эксперимента. Это же НИИ и разрабатывало реформу «скорой помощи», которую сейчас рассматривает Минздравсоцразвития.

— СП: Каковы результаты пилотной обкатки новшеств в области «скорой помощи», которая прошла под эгидой института?

— Естественно, прежде чем выходить с предложениями реформы на федеральный уровень, мы у себя апробировали ряд ключевых моментов. Наши предложения показали себя вполне эффективно, прежде всего в экономическом смысле. В частности, мы зафиксировали, что значительная часть больных — от трети до 40% - не нуждается в стационарном лечении и могут получать медпомощь в амбулаторном режиме. Выявить таких пациентов должны приемные отделения, функции которых в ходе реформы должны быть значительно расширены. То, что на этапе приемного отделения удалось отсечь не нуждающихся в госпитализации, дает значительный экономический эффект и улучшает режим работы специальных отделений, предназначенных для оказания экстренной медицинской помощи.

— СП: Подходит ли данная концепция реформы ко всем регионам России?

— Наша концепция предполагает разноуровневый подход к лечебным учреждением. Одно дело — крупные города со специализированными скоропомощными больницами — в Санкт-Петербурге, скажем, существует пять таких стационаров-«тысячников». И совсем другое дело — районные больницы в провинции. Конечно, эти различия учитываются в проекте реформы.

Сейчас назначены четыре пилотных региона, где будет обкатываться концепция реформы СМП. Это Санкт-Петербург, Ростовская область, Татарстан и Чувашия. В конце 2011 года будут подведены итоги эксперимента, и по результатам обсуждения Минздравсоцразвития примет решение о распространении этой реформы на всю страну.

— СП: Каковы основные цели реформы скорой помощи?

— Основных целей две: рациональный расход имеющихся ресурсов и повышение качества медицинского обслуживания населения. Исходя из тех ресурсов, которые у нас имеются, мы вырабатываем пути оптимального их расходования. Мы не экономим на здоровье — если бы это было так, речь бы шла о том, чтобы высвободить какие-то средства из медицинской сферы и использовать в других целях. Нет — цель реформы наиболее рационально распределить имеющееся.

— СП: Не может ли в результате реформы создаться ситуация, когда людям будут отказывать в госпитализации по причине исчерпанности «квот» на госпитализацию?

— Но ведь сейчас мы сталкиваемся с обратной практикой: поскольку лечебные учреждения финансируются по факту вылеченных пациентов, то есть количества госпитализированных, то есть тенденция необоснованного увеличения числа госпитализированных. Так устроена система ОМС, и наша задача устранить эту несообразность.

— СП: Как отразится реформа СМП на сотрудниках этой службы?

Прежде всего, радикальной реформе подвергнутся приемные отделения больниц. Требования к этим кадрам резко возрастут, нужна будет особая подготовка и отбор: ведь теперь от этих специалистов будет зависеть решение вопроса о госпитализации.

Далее, о совмещении должности фельдшера и водителя «скорой помощи»: это перспективное решение, направленное на рациональное использование ресурсов. В перспективе такое совмещение должно повысить привлекательность профессии фельдшера «скорой». К сожалению, сейчас престиж среднего медработника невысок; мы же предлагаем дать фельдшерам навыки спасателя, расширить поле их деятельности. Мы считаем, что это увеличит привлекательность профессии. Ну, и оплата труда, конечно, будет другая!

— СП: Но ведь бывают ситуации — например, при выносе из квартиры тяжелого пациента — что вдвоем врач и фельдшер не справляются, необходим третий!

— Действительно, здесь есть ряд проблем. Кроме названной, встанет еще и проблема ненормированности рабочего дня. Встанет проблема обслуживания автомобиля: фельдшеру-водителю, конечно, следует ездить на машине, а не лежать под ней. К счастью, новая техника, собираемая в России — в частности, FIAT Ducato — это позволяет. Нужно организовать сервисное обслуживание, тогда функция техобслуживания с фельдшеров снимется. Организационно надо продумать решение о совмещении станций «скорой помощи» и автобаз: сегодня эти организации не имеют общего руководства, а оно во многих случаях необходимо.

---

У предлагаемой концепции реформирования «скорой помощи» есть и множество противников — в основном медики (в противовес чиновникам). Например, Ассоциация руководителей «скорой медицинской помощи» представила альтернативный план реформы. В частности, Ассоциация напоминает, что «сейчас скорая медицинская помощь в России является единственной квалифицированной качественной медицинской помощью, доступной всем слоям населения бесплатно. По ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) — признана лучшей системой оказания помощи в мире.(На основе советской системы организации СМП создана система СМП в Великобритании, сейчас в США разрабатывается система оказания СМП с доставкой врача к пациенту, а не парамедика, так как бездумная госпитализация экономически не выгодна).

Президент Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский в интервью «Свободной прессе» рассказал о своем видении реформы «скорой помощи».

«СП»: — На ваш взгляд, «скорая помощь» как служба нуждается в реформе?

— У «скорой» есть проблемы внешние и внутренние. Если говорить о внешних, то, в первую очередь, это скорость доставки пациентов. Этот показатель по-прежнему в среднем около 17 минут. И есть основания не очень доверять этим данным, потому что статистика ведется небрежно. Второе — участились жалобы из отдаленных населенных пунктов, отказы вообще выезжать куда-то в село и так далее.

Третья проблема — «скорая помощь» построена по территориальному принципу. Она привязана к муниципальным округам, и выше — к субъектам федерации. Я сталкивался, например, с ситуацией, когда человеку на границе двух регионов стало плохо, до ближайшей больницы в другом регионе было 10 километров, а повезли его за 40 километров вглубь той области, на территории которого он находился.

«СП»: — А внутренние проблемы, о чем идет речь?

— Во-первых, 37% необоснованных вызовов. Второе — очень плохое состояние машин, они быстро приходят в негодность, особенно в северных регионах, по бездорожью — в первую очередь отечественные автомобили. И некомплектность бригад, нехватка специализированных бригад.

«СП»: — С чего надо начинать реформу?

— Нужна федерализация службы скорой помощи, с единым телефонным номером. Сейчас, я был даже удивлен — выехал в Подмосковье, а 03 только для Москвы работает, чтобы дозвониться до местных медиков, надо набирать какой-то замысловатый номер.

Что касается инициатив Минздрава — я их сравниваю с желанием построить «скорую помощь» на Луне, это равноценные вещи. Уму непостижимо, как можно пытаться реформировать «скорую помощь», выслушав одно федеральное учреждение. Там совершенно другие цифры финансирования — это все равно, что мы по уровню НИИ Склифосовского судили о состоянии «скорой помощи» по всей стране. У них вертолетные площадки, оборудование, лучшие специалисты. Министру надо ездить не в тот Питерский НИИ, который сейчас продвигает этот вариант реформы, а побывать в обычном приемном покое в глубинке.

«СП»: — У них там в Санкт-Петербурге все по высшему классу?

— Может, и там недотягивает до американского уровня, но уровень того же «Склифа» по сравнению с приемными отделениями других больниц — небо и земля. Я периодически попадаю со своими пациентами в приемные отделения — мне просто непонятно, как в этих помещениях создать американскую модель скорой помощи. Там стены, узкие коридоры — это не позволит создать нормальную логистику перемещения пациентов, персонала, оборудования.

«СП»: — Приемные отделения по сути надо строить с нуля?

— Поэтому я и говорю — на Луне строить. А тут это построить нельзя.

«СП»: — То есть это полное отрицание накопленного опыта и материально-технической базы?

— Это полное отрицание здравого смысла. Фокус же в том, что они хотят сделать отделения «Скорой помощи» таким распределителем — чтобы пациент какое-то время лежал на аппаратах искусственной вентиляции, на необходимом оборудовании. Не сидел бы в коридоре, как сейчас, а лежал в отдельном боксе, и ему там ставили диагноз и потом отправляли в другое специализированное отделение. Вопрос — где будет это помещение, рассчитанное на большой поток людей? Где врачи, которые будут ставить диагнозы, где персонал, который будет заниматься поддержкой оборудования, и сколько все это будет стоить?

«СП»: — Основное, что бросается в глаза всем неспециалистам — это сокращение бригады скорой помощи до одного фельдшера, который одновременно еще и врач, и водитель.

— Это просто смешно. Извините, а кто пациента будет нести? Один фельдшер? Какая-то странная логика, прямо скажем неземная.

«СП»: — А в Америке, с которой якобы копируется эта система, сколько людей в бригаде скорой помощи?

— Там бригада минимум из трех человек, не меньше двух точно.

«СП»: — Разработчики говорят, что таким образом эффективнее будут расходоваться средства на медицину.

— Сэкономить у них точно не получится. На мой взгляд, достаточно нормально людям платить, обеспечить их нормальным оборудованием. Наша российская практика — это не американские парамедики, которые не имеют высшего медобразования, и не являются врачами. Наши врачи на «скорой помощи» ставят диагнозы очень даже неплохо. Я сужу по своим пациентам, по своей семье, сам наблюдал это неоднократно. Иногда даже лучше, чем профессора в НИИ. Поэтому выбрасывать их из «скорой помощи» — это преступление. Делать из «скорой помощи» просто перевозчика-распределителя — это глупо.

У нас огромная часть диагнозов не требует госпитализации. И скорая приезжает и как-то с этим справляется. И если мы всех будем свозить — нагрузка возрастет, это простая математика.

«СП»: — А зачем всех везти в больницу?

— А фельдшер не имеет права ставить диагноз, он просто не имеет достаточного образования для этого, чтобы диагностировать сложные вещи. И что мы тогда решим?

«СП»: — Получается без вариантов.

— Так это дороже по определению, многократно дороже. Вместо того, чтобы просто наладить эффективную работу, что вполне возможно. Так, кстати, будет дешевле, чем планируемый вариант. Аргументы вроде «фельдшеров научат водить машину» — с мигалкой, по сложному движению, с инфарктным больным за спиной или рожающей женщиной орущей — смешные, но мне, увы, не смешно.