Смерть в мучениях

Директор Госнаркоконтроля Виктор Иванов высказался за смягчение излишне строгих правил отпуска онкологическим больным наркосодержащих обезболивающих препаратов.

В интервью, данном на днях «Российской газете», глава антинаркотической службы заявил, что выступает за то, «чтобы у нас применялись те же правила, что и в развитых странах. И люди получали необходимые средства обезболивания, и для зубов, и для онкологических больных, и при других заболеваниях с тяжелым болевым синдромом, и для ветеринарии, в частности, тоже».

Согласно действующему законодательству, как напоминают МедНовости, для хранения наркотических анестетиков учреждению необходимо иметь специальное помещение с сейфами и решетками на окнах, а при отпуске препарата для онкобольных запрещается менять дозировку, прописанную в рецепте.

Заложниками подобных суровостей становятся и врачи, и больные, и их родственники. Доходит до абсурда. Так, из-за невозможности в полной мере соблюсти правила, врачи подмосковного Центра медицины катастроф не имели права хранить сильные анестетики и вынуждены были выезжать на помощь пострадавшим в тяжелых авариях «с тремя ампулами феназепама». В то же время фармацевты не могут продавать онкобольным два обезболивающих пластыря в дозировке 75 млгр вместо одного на 150 млгр, если последнего просто нет.

Для изменения сложившейся ситуации Виктор Иванов предлагает смягчить требования, предъявляемые к хранению наркотических обезболивающих:

«Если наркотические средства не содержатся в больших количествах, то не надо ужесточать требования: воздвигать железобетонную стену, решетки в палец толщиной. Должны быть разумные меры».

По его словам, мягкий регламент уже разрабатывают специалисты Минздрава.

Но пока действуют старые инструкции, онкобольным в России, по сути, отказано в праве умереть достойно, без боли, грязи и унижения.

«Вы не представляете, что это такое, — говорит Евгений Ройзман, основатель фонда „Город без наркотиков“. — Просто я сам столкнулся с этим, и страшнее — не придумаешь. К нам приходили взрослые люди и плакали от безысходности — они не могли ничем помочь своим близким, которых просто выписали из больницы домой умирать. Те кричат от боли, а лекарств, чтобы снять ее, нет, не выписали. Один пожилой мужчина, у которого жена умирала от рака, попросил даже дать ему… героина, чтобы избавить ее от страданий. При этом у нас в Свердловской области, где проживает 4,5 млн. человек и где проблема онкозаболеваний стоит очень остро, нет ни одного хосписа. Мы не можем обеспечить безнадежным больным просто достойную смерть — без боли уйти из жизни. Люди умирают в муках от болевого шока. Так что Иванов абсолютно прав в своих намерениях, только делать это можно было уже лет пятнадцать назад».

«СП»: — Поясните…

— Проблема обеспечения обезболивающими медикаментами больных раком связана с законом об обороте наркотических средств, который ограничивает доступ к этим лекарствам. Но наркомания на лекарствах (на морфине, промедоле и т. п. препаратах) существовала еще при советской власти. С начала 90-х к нам потоком пошел героин, и эти «стекляшки», как сами наркоманы называют аптечные наркотики, им уже были не интересны. Они брали героин, которым торговали по всей России и днем, и ночью. И этот «закон об обороте», он стал нелепым и неработающим. Но за счет того, что этот закон существовал, огромное количество онкобольных осталось без помощи.

«СП»: — Евгений, два года назад вместе с Елизаветой Глинкой (врач-реаниматолог, исполнительный директор фонда «Социальная помощь», широко известная как Доктора Лиза) вы собирались создать хосписную службу в Екатеринбурге. Почему не получилось?

— Другие приоритеты у нашей власти. Да, мы с Лизой уже начали работать над проектом — первый в области хоспис хотели сделать. Уже очередь была человек восемьсот. Не дали… посчитали, что это мы так хотим пиар себе обеспечить.

Уральский федеральный округ, между тем, продолжает лидировать среди других российских регионов по показателю заболеваемости раком. Особенно остро проблема стоит в шахтерских городах Коркино и Южноуральск, где заболеваемость раком наиболее высока, а также в металлургических центрах — Челябинске и Магнитогорске.

Вообще, за последнее десятилетие, по данным Всемирной организации здравоохранения, число онкологических больных в России увеличилось на 25,5%. Каждую минуту в стране ставится один онкодиагноз. И перспективы удручают: через десять лет — если ситуацию не менять — больных станет больше еще на 15−20%. Их уже почти три миллиона. Причем в 60% случаев заболевание диагностируется в III-IV стадиях, когда помочь чаще всего уже нельзя, и лечение может быть только симптоматическим.

За сутки у нас умирает от рака около тысячи человек. И многие из них умирают в муках только потому, что не могут получить эффективные обезболивающие, когда речь идет о наркотиках.

«Врачей загнали в угол, и они бояться выписывать такие препараты, — говорит президент Лиги защиты пациентов Александр Саверский — А бывают очень тяжелые истории… Поэтому, конечно, изменения нужны. Врач не должен постоянно ощущать на себе (в этой, по крайней мере, сфере) дыхание Уголовного кодекса. Он не должен постоянно находиться под подозрением, как какой-то наркодилер. Это совершенно неправильно. На самом деле, желание Иванова совпадает с позицией Минздрава, поэтому есть все основания надеяться, что правила по наркотическим анальгетикам все-таки будут изменены».

Пора уже действительно понять, говорят представители медицинского сообщества: от того, что завернули гайки с лекарствами, наркозависимых в стране не уменьшилось и преступлений они меньше не совершают. А вот больных и врачей поставили в жесткие рамки: одним остается только терпеть, вторым ходить под статьей и мучиться угрызениями совести.

Многие врачи, запуганные контролем со стороны наркополицейских, просто не хотят «портить себе жизнь» лишними бумагами и проверками.

«Мы лечим больных в стационаре, и даже в стационаре у нас возникают проблемы из-за этих безумных, совершенно никому не нужных проверок, и недоверия тех структур, которые за нами наблюдают, нас контролируют, — признается заслуженный врач России, хирург-онколог Андрей Коржиков. — Поэтому мы не можем иногда назначать какие-то препараты наркотической группы — промедол, морфий. Никто не хочет с этим связываться. Но, тем не менее, препараты наркотического ряда выписывают районные онкологи, и тогда они вынуждены контролировать прием каждой таблетки. То есть, если больной дома находится, его надо посещать, все это крайне утомительно, поэтому многие от этого стараются воздержаться».

По словам Коржикова, раньше таких проблем не было:

«Во всех аптеках был тот же самый промедол, и по назначению врача можно было его свободно приобрести. Да, я знаю, что были и нападения на аптеки, и злоупотребления — все это было. Ну, а сейчас разве нет? То есть, при всех оставшихся проблемах, проблема онкологических больных и тех, кто нуждается в сильнодействующих обезболивающих, усугубилась. Все, что было, то осталось, но больным стало хуже».

Согласно последним данным, менее 4% раковых больных в России получают необходимый объем обезболивающих средств, что оказывает сильное воздействие как на самих пациентов, так и на их семьи. Сам страх ожидания боли ставит людей в сложную психологическую ситуацию. Поэтому случаи убийств и самоубийств неизлечимо больных, не получивших адекватную медпомощь, уже не редкость.

«Проблема доступности обезболивающих препаратов очень серьезная, — считает директор Благотворительного фонда «Подари Жизнь» Екатерина Чистякова. — Слишком много бюрократических препятствий на пути наркотического анальгетика к больному. Срок действия рецептов у нас один из самых коротких. Во Франции рецепт действует 28 дней, в Польше — 14, и только наш — пять. При новогодних каникулах в десять дней — это, наверное, слишком небольшой срок. И вообще, в других странах врач единолично назначает анальгетик, потому что он учился этому, у него есть медицинский диплом, он знает, как это делать. У нас чтобы получить рецепт на наркосодержащий анальгетик, больной должен получить назначение онколога, c этими назначениями пойти к терапевту, терапевт выпишет рецепт, а потом главный врач поставит печать. Только после этого можно получить лекарство. Но ни где-нибудь, а в той аптеке, к которой больной прикреплен, и надо, чтобы еще лекарство в этой аптеке было.

«СП»: — Онкологический диагноз у нас — это приговор. В большинстве случаев это муки и унижения и для самого больного, и для его близких. Что мешает создать у нас условия, чтобы обреченные на смерть покидали этот мир достойно?

— Это, прежде всего, о культуре страны говорит. В нашем понимании, к сожалению, укоренилась такая установка: умирающие люди все равно умрут, зачем с ними возиться… Но тут действительно вопрос в том — как умрут? С болью или без боли.

«СП»: — Вы работаете с тяжело больными детьми. Это страшно, но не всегда эти дети выздоравливают. Однако даже в Москве для них нет специально обустроенных хосписов, что говорить про регионы…

— Кое-чего мы все-таки добились. Есть обещание, что будет передано здание в безвозмездное пользование на 49 лет. Сейчас создается юридическое лицо, которое это здание получит. Это здание бывшей школы. Его надо будет отремонтировать, превратить в хоспис. Но дело не в том даже, чтобы были стены, потому что хоспис — это, прежде всего, выездная бригада. Опыт западных стран показывает, что большую часть необходимого ухода и обезболивания ребенку можно обеспечить на дому. И ему, конечно, лучше жить (вот эти последние дни или месяцы) дома, чем в казенном учреждении. Да, бывают ситуации, когда в одной комнате — и дедушка, и бабушка, и младший брат, и еще больной. В этом случае ребенка просто по социальным показаниям необходимо поместить в хоспис, в больничные стены.

«СП»: — Средства город выделяет?

— Пока речь идет о том, что это сделают благотворительные фонды.

«СП»: — Но какое-то участие власти принимают?

— Паллиативная помощь у нас пока не вошла в ОМС. Нет стандарта — нет и денег. Так устроена просто система, и понятие паллиативной помощи только недавно вошло в закон об охране здоровья. Теперь идет медленный процесс создания стандартов и включения в ОМС, но пока этого действительно нет.

Председатель Исполнительного комитета МОД «Движение против рака» Николай Дронов приветствует инициативу главы ФСКН:

— К сожалению, у нас существуют определенные административные барьеры в сфере лекарственного обеспечения граждан. А в части наркотических средств и препаратов, содержащих такие вещества и их прекурсоры, особенно: кто сталкивался с этим, не дай Бог, тот знает. И пока Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков не займет конструктивную позицию и не сядет за стол переговоров с Минздравом, пока не создадут они нормальные юридические регламенты для доступа, люди, к сожалению, так и будут мучиться, умирать. Идут ведь даже на преступление: в Курганской области года два назад был случай, когда брат убил сестру, потому что она не могла больше переносить страдания…

«СП»: — А почему врачи не выписывают эффективные обезболивающие: их нет или бояться бюрократических препонов?

— Обезболивающие есть. Вопрос в том, что эффективные и современные препараты, как правило, дороги, поэтому государство вынуждено экономить. Потом, ведь обеспечение больных со злокачественными образованиями лекарственными препаратами возложено на региональные бюджеты. Не везде достаточно денег, скажем, для того, чтобы обеспечить всех нуждающихся адекватной терапией, в том числе, необходимыми противоболевыми препаратами. Паллиативная помощь у нас находится в самом начале. Сложен, действительно, режим хранения, отпуска, и реализации препаратов. Есть, например, препараты, от которых даже пустые ампулы надо сдавать. Пластыри «Дюрогезик», например, их тоже надо сдавать. Были даже случаи, когда даже с трупа снимали, чтобы отчитаться.

«СП»: — А почему все так сложно? Жители Подмосковья, например, не могут купить необходимые препараты у себя в аптеках, едут в Москву…

— Купить они могут, у них нет денег. Потом, жители области, являющиеся нашими пациентами, просто не должны покупать. Эти препараты по закону бесплатно положены. А если руководство Московской области не в состоянии наладить лекарственное обеспечение своих жителей, то проблемы должны быть у руководителей Подмосковья, а не у людей, которые болеют. Надеюсь, что со сменой руководства здравоохранения там начнутся подвижки. Но уж очень медленно идет процесс. Проблема в том, что, во-первых, неадекватное управление отраслью, а, во-вторых, видимо, чьи-то коммерческие интересы присутствуют, препятствующие тому, чтобы все нуждающиеся получали положенные по закону лекарственные средства. А что касается наркотических обезболивающих препаратов… Этот вопрос, наверное, стоит задать товарищу Иванову.

«СП»: — Как бы вы охарактеризовали вообще ситуацию с обеспечением обезболивающими препаратами пациентов на терминальной стадии?

— Как удручающую. Как ее еще можно оценить? У нас на учете 2 млн. 900 тысяч онкологических больных. Как минимум четвертой части из них требуется уже паллиативная помощь или какое-то обезболивание. Есть такие диагнозы такие, что боль переносить просто невозможно. Получают же единицы от тех, кто должен получать.

«СП»: — По сути, системы спасения таких больных, системы, позволяющей им уходить из жизни достойно, у нас нет?

— Такая система только создается. Только-только принят Минздравом приказ об утверждении и порядке оказания паллиативной помощи. Дальше регионы должны найти деньги для реализации этого приказа. У нас есть закон: об охране здоровья граждан он называется. В законе в соответствии со статьей 32-й предусмотрен такой вид медицинской помощи, как «паллиативная медицинская помощь». Что это такое? Это комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли неизлечимо больным гражданам. Минздрав установил порядок оказания паллиативной помощи. Этот порядок утвержден, в принципе неплох, но у нас есть статья 16-я закона, которая обязывает именно органы государственной власти субъектов федерации обеспечивать паллиативную помощь, в том числе финансировать ее. Деньги есть в стране. Вопрос в их рациональном использовании. Но, к сожалению, на субъекты уж очень много навешано обязанностей по управлению в сфере здравоохранения. Посмотрим, как они будут справляться.

Фото: ИТАР-ТАСС/ Михаил Фомичев