Цирроз подкрался незаметно

Разгадка механизма существования и условий, при которых гибнет вирус гепатита С — одного из самых агрессивных видов вирусных гепатитов, стала медицинской сенсацией 21 века. Открытые всего несколько десятилетий назад, смертоносные вирусы гепатита В и С заставили инфекционистов всего мира сильно поломать головы, чтобы понять их крайне изменчивую природу.

Первая крупная победа была достигнута еще в 80-е годы: медикам удалось создать вакцину, защищающую от вируса гепатита В (НВV), а заодно с ним и от вируса HDV (гепатита Д) — но и до сегодняшнего дня лекарство от самой болезни так и не создано. Вирус может таиться в крови, годами дожидаясь ослабления иммунитета — чтобы потом со всей мощью обрушиться на печень.

Вирус гепатита С (НСV) оказался еще более неуловимым: защититься от него, сделав прививку, как в случае с HBV пока невозможно. При том, что именно HCV из всех вирусных гепатитов чаще всего переходит в хроническую форму — и «замирает» на годы, чтобы ярко напомнить о себе уже на стадии цирроза печени.

По статистике в нашей стране именно гепатит С — причина каждого третьего выявленного цирроза и каждого четвертого случая рака печени. А всего диагноз «гепатит С» сегодня имеют около двух с половиной миллионов россиян, хотя, по мнению экспертов, реальная цифра вирусоносителей может быть выше почти вдвое. И большинство из этих людей по-прежнему не обращаются за современной медицинской помощью — при том, что обнаруженный как до стадии цирроза, и даже на самом раннем его этапе, именно гепатит С сегодня уже поддается полному излечению!

Победа над вирусом НСV стала настоящей революцией, потому что много ли вы знаете сегодня хронических заболеваний, которые можно вылечить до конца, а не просто до «стойкой ремиссии»?! Что же мешает большинству пациентов вовремя обратиться за помощью? О наболевших проблемам говорили и наши эксперты в ходе круглого стола, прошедшего в рамках Европейского конгресса по вирусным гепатитам.

Знал бы прикуп…

Многие пациенты могут годами носить в себе вирус гепатита С и не догадываться об этом. Часто на ранних стадиях вирусный гепатит никак не проявляется, единственный способ обнаружить опасного сожителя — сдать специальный анализ на гепатит. По словам руководителя референс — центра по мониторингу за вирусными гепатитами НИИ эпидемиологии Владимира Чуланова, это чаще всего происходит при обязательном обследовании пациента перед плановой госпитализацией.

Также вовремя насторожиться можно, если знать об основных каналах заражения вирусными гепатитами. Кстати, за последние годы перемены произошли и здесь.

«У нас в современной истории были две яркие вспышки заражения вирусными гепатитами: первая — в 90-х годах, что было связано с резким ростом внутривенной наркомании (парентеральной) — последствия этого мы сейчас и ощущаем. — рассказывает кандидат медицинских наук, главный гепатолог Московской области Павел Богомолов.- 20−25 лет — это период формирования цирроза печени после острого гепатита — и как раз сейчас у нас нарастает количество больных с циррозом.

Второй тренд — то, что в советской медицине не существовало адекватной службы крови с надлежащей дезинфекцией и стерилизацией оборудования. Это так называемые медицинские случаи заражения".

По словам Владимира Чуланова, есть официальные цифры, которые не меняются уже несколько лет и они «довольно странные». Так, например, в 40 — 50 процентов случаев источник заражения считается «не установленным», а около 30 процентов — это половой путь. Хотя известно, что до 15 процентов случаев вирусных гепатитов дает употребление наркотиков. Медицинские манипуляции дают 1−2 процента… Правда в том, что на деле у врачей часто не хватает сил, времени, да и желания расспросить пациента. Проще поставить «источник неизвестен». И, как часто бывает, в особой зоне риска у нас оказывается самая уязвимая и одновременно самая трудоспособная часть населения — люди в возрасте от 20 до 40 лет.

Хотя то, что в последнее время случаи острого заражения гепатитами заметно сократились признают многие инфекционисты. Особенно гепатитом В: в том числе потому, что в 90-е годы прививка от HBV была внесена в национальный календарь вакцинопрофилактики. Многоразовые шприцы и капельницы тоже больше уже не воспринимаются как норма, инструменты обрабатываются современными дезинфектантами. Зато сомнительное лидерство перехватывают салоны пирсинга и татуажа, косметологические кабинеты.

«Сегодня донорская кровь тщательно проверяется, особенно с 2014 года, когда вступили в силу официально санитарные правила по профилактике гепатита С. И доля таких заражений очень небольшая. Хуже дело обстоит в стоматологии. — Считает заведующая Пермским краевым гепатологическим центром Раиса Гальбрайх. — Там много манипуляций, которые потенциально могут быть небезопасны с точки зрения заражения. Для обработки каналов, по идее, используются одноразовые инструменты. Но они дорогостоящие. А насколько хорошо стерилизуют многоразовые инструменты — сказать трудно. Бывает, наконечники, в который вставляется бор для сверления зуба после лечения стоматологи просто обрабатывают ваткой со спиртом. И нельзя гарантировать, что в наконечник не попала слюна, еще что-то, потенциально содержащее инфекционный материал».

«Очень важное значение в профилактике и лечении ХГС имеет своевременное обследование каждого жителя нашей страны на вирусные гепатиты В и С в рамках обязательной диспансеризации. Пациенты, у которых выявлены антитела, обязательно должны пройти углубленное обследование, на основании которого врач может назначить адекватное противовирусное лечение. Самолечение в случае с вирусными гепатитами недопустимо, — подчеркнула Раиса Гальбрайх».

Чем лечиться будем?

Несколько лет назад с появлением в мире нового класса противовирусных препаратов прямого действия гепатит С был объявлен полностью излечимым заболеванием. Однако для большинства пациентов они по- прежнему недоступны. «Ситуация с доступностью оригинальных препаратов у нас катастрофическая, — говорит гастроэнтеролог, гепатолог, научный сотрудник ЦНИИ эпидемиологии Сергей Бацких.

— Оригинальные препараты очень дороги. Не секрет, что сейчас стоимость курса лечения больного хроническим гепатитом С оригинальными препаратами может доходить до 1 миллиона рублей, возможность получить их бесплатно (за счет системы ОМС) имеется лишь в отдельных регионах, а купить их за свой счет могут единицы". «К сожалению, чтобы пациенту в нашей стране медицина хоть как-то помогала, он должен болеть СПИДом или туберкулезом, но не вирусным гепатитом. Получается, что пациенты предоставлены сами себе. Лет через 10 в США и ЕС проблема гепатита С, вероятно, будет полностью решена. Если немедленно не принять мер, Россия в этом вопросе может оказаться в аутсайдерах», — считает Сергей Бацких.

Как ни парадоксально, сократить расходы на эффективное лечение могут помочь как раз новые схемы лечения — за счет сокращения длительности лечения, в некоторых случаях — до 8 недель!

«Я считаю, чтобы по-настоящему оказывать помощь нашим пациентам, мы должны обеспечить доступную цену эффективного лечения. Это самое важное сегодня, - уверена Раиса Гальбрайх. - Необходимо, чтобы каждый регион не бился за финансирование в одиночку, а все проходило централизованно, через страховую медицину.

Мнение

Мельникова Любовь Ивановна, главный внештатный специалист по лечению хронических гепатитов и ВИЧ-инфекции ФМБА России, врач-инфекционист, кандидат медицинских наук, заведующая центром диагностики и лечения хронических гепатитов ФГБУЗ КБ 85 ФМБА России:

— Я работаю врачом — инфекционистом 27 лет, из них 15 лет лечу гепатиты, и за эти годы могу констатировать невероятный прогресс! Мы начинали с лечения простыми интерферонами — это были ежедневные, достаточно тяжелые для пациентов инъекции, с большим количеством побочных эффектов. С появлением на рынке новых иммунобиологических препаратов эффективность лечения, конечно, росла год от года, но прорывным я считаю время после 2012 года, когда в мире для лечения гепатита С стал применяться абсолютно новый вид препаратов прямого противовирусного действия. Курс лечения простыми интерферонами мог продолжаться от 48 до 72 недель (при лечении гепатита С у пациентов с первым генотипом), а при втором и третьем генотипе мы добивались желаемого результата уже за 24 недели, то есть всего за полгода!

Сегодня доступно лечение препаратами, которое позволяет излечивать гепатит С всего за 12 недель. Процент излечиваемости при этом достигает 95−97% даже на более поздних стадиях гепатита. Но к сожалению, на ранней стадии обнаружить наличие вируса в крови удается далеко не всегда.

Нередко бывает, что мы диагностируем гепатит, обследуя пациента, который обратился к нам совсем по другому поводу. К врачу — инфекционисту приходят с самыми разными жалобами, это может быть и увеличенные лимфоузлы, и сыпь, частый жидкий стул, т.д. В процессе обследования выявляем гепатит В или С. Порой это становится неожиданным, весьма неприятным сюрпризом. Либо к нам приходят пациенты уже с первоначально выявленным гепатитом и мы проводим углубленное обследование, уточняем диагноз.

Как известно, существует программа Всемирной организации здравоохранения по борьбе с вирусными гепатитами в мире. Национальная стратегия в развитых странах подразумевает обследование и лечение гепатита С за счет медицинского страхования.

Эксперты министерства здравоохранения РФ подготовили национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению вирусных гепатитов, которыми мы и руководствуемся.

Впервые, опрашивая пациента, мы всегда стараемся определить, насколько он близок к так называемым группам риска — выясняем и регион, из которого он приехал, были или нет у него оперативные вмешательства, где и как лечит зубы, употреблял ли наркотики и так далее. Это позволяет выявить тех пациентов, которым в обязательном порядке необходимо провести исследования на маркеры вирусных гепатитов и вич — инфекцию.

В нашей клинике также есть оснащенная лаборатория, где мы проводим полное обследование на маркеры вирусных гепатитов. В плане лечения, конечно, решение всегда принимается индивидуально и проводится амбулаторно. В соответствии с клиническими рекомендациями при лечении гепатита С обязательно осуществляется вакцинация от гепатита В.

В нашем медцентре имеется уникальный аппарат — фиброскан, позволяющий без биопсии печени определить стадию поражения, не пропустить фиброз или уже развивающийся цирроз печени.

При первичном обнаружении гепатита общий анализ крови, биохимия, УЗИ брюшной полости для пациентов, имеющих полис ОМС, осуществляются бесплатно, как и повторные анализы, через три и шесть месяцев. Кроме того, проводится обследование на фиброскане для работников атомных станций и других сотрудников, приезжающих к нам из регионов, наблюдающихся в медицинских учреждениях ФМБА.

При излечении от гепатита С наши пациенты проходят контрольные осмотры еще в течение трех лет.