Коронавирус: Почему ИВЛ из панацеи превращается в машины-убийцы

Количество зараженных коронавирусом в России приближается к четверти миллиона. Россия вышла на второе место по этому показателю, а вот по количеству погибших из-за COVID-19 — в пятом десятке стран.

«Уровень летальности в Российской Федерации в 7,6 раза ниже, чем в мире в целом», — заявила вице-премьер Татьяна Голикова.

Для спасения людей врачи применяют искусственную вентиляцию легких. Однако лишь менее 14 процентов пациентов, находившихся на аппаратах ИВЛ в московской больнице в поселке Коммунарка, выжили. Такую статистику использования ИВЛ сообщил на своей странице в Facebook главврач клиники Денис Проценко.

«Проанализировано 125 законченных случаев использования ИВЛ. Успешное отлучение у 17 (13,6%)», — написал он.

По словам врача, 30% пациентов, получивших ИВЛ, поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии по «скорой помощи», минуя приемное отделение, еще 21% — переводом из других стационаров, 49% — из госпитального отделения при ухудшении состояния.

Врач отметил, что средний возраст пациентов, подключенных к ИВЛ, — 63,9 года, минимальный — 27 лет, максимальный — 94 года. При этом 59% таких пациентов — мужчины.

Сейчас только в больнице в Коммунарке лечатся более 300 пациентов, и аппараты ИВЛ, наверняка, понадобятся еще не одному из них. Однако и статистика, и события последних дней вызывают беспокойство и вопросы.

За три дня в России произошли два крупных пожара в реанимационных отделениях больниц, лечащих пациентов с коронавирусом. И это не провинциальные больницы с устаревшей техникой, а клиники в Москве и Санкт-Петербурге: в столичной больнице № 50 имени С.И. Спасокукоцкого погибла женщина, по предварительной версии, причиной пожара мог стать неисправный баллон с кислородом в палате интенсивной терапии; в петербургской больнице Святого Георгия пожар, начавшийся в реанимационной палате, унес жизни 5 человек.

В обеих больницах использовались аппараты ИВЛ «Авента-М» «Уральского приборостроительного завода». Использование таких аппаратов, произведенных с 1 апреля 2020 года, на территории России уже приостановлено Росздравнадзором, сейчас проводятся проверки и расследования. Ранее некоторые российские регионы уже приостановили использование данных ИВЛ, до выяснения причин произошедшего не будут разворачивать ИВЛ «Авента-М» и в больницах США, которым аппараты в начале апреле предоставила Россия.

Беспокойство вызывает и информация о необычно высоком уровне смертности среди больных с COVID-19, подключенных к ИВЛ. Как пишет The Associated Press, обычно при применении ИВЛ умирает от 40% до 50% пациентов с тяжелым респираторным дистресс-синдромом. Однако по информации властей Нью-Йорка, с коронавирусом статистика иная: умерли 80% пациентов, подключенных к аппаратам. Аналогичная статистика приходит и из других стран: в Великобритании называют цифру 66%, в китайском Ухане — 86%. Причина такой статистики не ясна.

«Возможно, это связано с тем, в каком состоянии находились пациенты до заражения или это может быть связано с тем, насколько больными они стали к тому времени, когда их поставили на машины», — пишет издание со ссылкой на экспертов.

Некоторые специалисты высказывают опасение, что причиной ухудшения состояния пациентов могут быть и собственно сами ИВЛ. Это связано как с возможностью травмирования ткани легких, так и реакцией иммунной системы организма больного. И здесь многое зависит именно от врачей, работающих с аппаратом. Многие врачи стараются начать применение аппаратов как можно позже, предпочитая другие методы лечения.

Заместитель главного врача по анестезиологии-реаниматологии городской клинической больницы № 52, специализирующейся на лечении пневмоний, Сергей Царенко на своей странице в Фэйсбук отмечает, что при лечении тяжелых больных надо менять тактику, делая акцент на попытке удержать пациента на грани инвазивной ИВЛ.

«Те больные, которых мы не удержали на этой грани, были сложнее с точки зрения тяжести поражения их легочной ткани. И они „пошли по длинному кругу“ длительной инвазивной ИВЛ. А кого-то из них не удержали и на этой грани. И он вышел на еще более длинный круг ЭКМО плюс ИВЛ. Почти как у Данте…», — резюмирует врач.

Он полагает, что, по самым оптимистичным прогнозам, у них выживет не более 35% крайне тяжелых пациентов.

«Пока их только 15%, остальные имеют шансы выжить. Кто-то этот шанс не реализует, несмотря на все наши усилия…», — считает Сергей Царенко.

Основной проблемой в лечении таких пациентов он называет септические осложнения, тромбоэмболические, поражение почек. Лечение каждого такого пациента, подчеркивает врач, «диалектическое сочетание следования отработанным алгоритмам с ручным управлением процессом».

«Своевременная смена лечебной тактики при изменениях состояния пациента, при получении новых клинико-лабораторных и инструментальных данных. Порой решение о смене тактики нужно принимать почти немедленно — в течение минут или часов», — пишет он.

Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко поделился своим мнением относительно не очень радостной статистики, основанной на некоторых уже проведенных экспертизах умерших пациентов.

— Во-первых, больные изначально не получают неинвазивную искусственную вентиляцию легких. С этим проблемы. Больной поступает в медицинскую организацию, ему суют в нос кислород, а вот неинвазивной вентиляции практически нет.

«СП»: — Можно объяснить для читателей, что такое инвазивная и неинвазивная вентиляция легких?

— Инвазивная — это то, о чем говорит Проценко: ставят интубационную трубку в трахею, и аппарат полностью дышит за него (за пациента — ред.). Неинвазивная — надевается маска, которая плотно прилегает, и аппарат вдувает в легкие необходимые объемы кислорода.
У нас есть обычные кислородные канюли, которые вставляют в нос. Они как бы дуют, но в легкие должен вдохнуть сам пациент. То есть вокруг него как-бы создается облако кислорода, которым пациент дышит. А если он плохо дышит и вдыхает небольшие объемы, то есть дыхательная способность снижена, то пациент не получает того, что ему нужно. Для это нужна неинвазивная вентиляция легких. В тех историях, которые я смотрел, этого пока мало.

То есть пациенты получают инсуфляцию (от лат. Insufflatio — вдувание — ред.), этого недостаточно, они ухудшаются, а затем переводятся на искусственную вентиляцию легких, но патологический механизм уже запущен. И прервать его искусственной вентиляцией легких очень трудно.

«СП»: — Какие еще проблемы влияют на статистику?

— Второе: практически не назначаются антибиотики с первого дня лечения. С моей точки зрения, это все-таки вирусно-бактериальная инфекция. Пневмония носит вирусно-бактериальный характер. Вирус пенетрирует (от лат. penetratio — проникать — ред.)) в иммунную систему, ущербная иммунная система используется бактериями, которые мгновенно насаждают легкие и возникает вирусно-бактериальная ассоциация.

Нужно, чтобы госпитализируемые пациенты получали соответствующую (а она очень правильно расписана в рекомендациях Минздрава) антибиотикотерапию. К сожалению, это, как мне кажется, не выполняется: с первого дня неправильно назначаются антибиотики, в недостаточных дозах. А когда вирус пенетрировал иммунную систему, легкое (оно можно сказать дырявое), туда садятся бактерии и начинают размножаться. Если с первого дня начать подавлять, то больной будет стабилен и выйдет из этой ситуации.

Если же неправильно назначить антибактериальную терапию, то состояние будет ухудшаться, бактерии расти. А потом его переводят на ИВЛ, дают огромные дозы антибиотиков, и эти бактерии массово умирают. Мертвые бактерии не просто в мочу идут, они находятся находятся в крови, в легких, везде. А если бактерии мрут, то освобождается эндотоксин (бактериальные токсические вещества — ред.), которые поражают весь организм.

Этот эндотоксин должен быть сожран фагоцитами — (как на поле боя: трупы не должны валяться, они должны быть похоронены) и только тогда они (мертвые бактерии — ред.) будут выведены. А если их много, то макрофаги не могут их сожрать — это называется иммунный паралич. Это классическая картина септического состояния у пациента. Иммунная система говорит макрофагам «жрите», а они не могут, и тогда иммунная система начинает заставлять их это жрать, выделяя противовоспалительные цитокины, и начинается цитокиновый шторм (потенциально летальная реакция иммунной системы — ред.), которая убивает организм.

Мы не совсем готовы к неинвазивной вентиляции легких. Возможно многие считают ее ненужной или не хотят с ней связываться. Дело в том, что когда врач находится в таком костюме, то ему очень сложно работать даже физически. Перевод на искусственную вентиляцию легких, с моей точки зрения, это уже поздний шаг.

Я не видел истории болезней из Коммунарки, я видел поступающие со всей страны для анализа.

«СП»: — Но сомнения в эффективности ИВЛ высказывают специалисты разных стран.

— Это общая проблема. Искусственная вентиляция легких — это мощный стрессорный агент для организма. Акт дыхания очень сложен, а тут вдыхает аппарат. В СССР были аппараты очень жесткие, которые раздували там все. Это называлось «терапия отчаяния». Современные аппараты, про отечественные не знаю, но иностранные очень мягкие, используют мягкие режимы. А я боюсь, что сейчас используют аппараты примитивные — вдох-выдох. Может и с этим связано.

«СП»: — У нас за несколько дней два пожара в реанимационных отделениях, где лежали коронавирусные больные. С чем это связано? Дело в аппаратах или во врачах?

— Я не изучал эти приборы. Но думаю, что ослаблена система контроля качества. В виду того, что сейчас идет массовая закупка, надо быстрее заработать деньги: идет волна, производитель быстро делает, у него для внутреннего контроля, возможно, не остается времени.

Кроме того, комплектующие, которые используются также могут быть низкого качества. Есть заказ на сбор большого аппарата, у поставщиков, делающих элементы и узлы, скорее всего, также страдает качество, потому что надо много и быстро сделать, так как это финансовый задел, тем более во время кризиса.

Третий момент — больницы сейчас перепрофилируются и если это были отделения обычной терапии, в которых не нужно было такое количество аппаратов ИВЛ и других электропотребляющих приборов, то сети могут не выдерживать. Плюс ко всему, каждый аппарат ИВЛ должен иметь серьезную аккумуляторную батарею.

«СП»: — Все брошено на коронавирус, не только больницы перепрофилируют, но и врачей переобучают. Насколько адекватна такая срочная подготовка?

— Это вопрос оказания помощи, который должен соответствовать стандартам. Стандарт нужен в ситуации, когда либо нечем думать, либо некогда. Такая переподготовка не создает условия, чтобы было чем думать и нет времени думать. К каждому врачу на ИВЛ должен быть приставлен руководитель отделения — анестезиолог-профессионал, который знает всех больных, ему даже не надо ходить в «красную зону»: он ведет историю, четко расписывая какому больному какие параметры, а врачи, которые мало подготовлены, уже «крутят ручки». А руководитель быстро анализирует результат. Сейчас такой нужен способ.

«СП»: — А таких опытных специалистов достаточно после проведенной оптимизации здравоохранения?

— Анестезиологов и реаниматологов много не бывает. Если взять западную структуру, то там реанимационных коек много и реанимационная помощь дорогая, потому что она обеспечивает главное — выживание пациента. Их занимают на сутки-двое, а потом пациента переводят в палату выздоравливающих. А у нас такая парадигма принята не была: оптимальное соотношение общего числа коек и реанимационных у нас страдало, их было меньше, чем необходимо.

Думаю, главное, что мы должны вынести из всей этой ковидной истории — пересмотреть количество реанимационных коек в соотношении в общими. И конечно, должны пересмотреть количество персонала: врач должен быть на две койки, а не на шесть, а медсестра на каждую койку.

Врач-реаниматолог одной из московской больницы обращает внимание, что пока рано делать выводы, озвучиваемая статистика предварительная.

— Это статистика первых дней и не по всем стационарам, которые оказывают помощь. Эти данные можно будет оценивать через 2−3 месяца и по всем стационарам.

«СП»: — У некоторых врачей есть сомнения в эффективности лечения коронавируса с помощью ИВЛ и даже определенные опасения в применении этого метода. Почему сложилось такое мнение и в чем может быть опасность?

— Когда сталкиваются с серьезной дыхательной недостаточностью, то других методов, кроме ИВЛ, нет. Сейчас поступает много информации и нашей, и заграничной от различных групп исследователей по поводу эффективности или неэффективности каких-то методик — медикаментозных, плазмы, различные режимы ИВЛ. Инфекция новая, пока все в рамках изучения.

Нельзя сказать, что ИВЛ — это плохо. Это одна из методик, которая применяется для лечения этой болезни. Когда будет больше информации, можно будет лучше регулировать режимы, может мы больше поймем о структуре болезни, которую вызывает этот вирус. Есть данные, что это и не пневмония вовсе, а какие-то другие поражения легких. Объективно мы сейчас находимся на начальном этапе.

На ИВЛ попали самые тяжелые больные. Каков вклад ИВЛ в неблагоприятный исход? Больные умерли от COVID или c COVID? Человек может умереть от другой причины, но при этом быть инфицированным. У него может быть рак поджелудочной железы, но при этом он инфицирован COVID, и коронавирус у него протекает в легкой форме, бессимптомно. Но пациент умер.

Может если бы не ИВЛ, даже небольшой процент выживших на аппарате людей, не выжил.

«СП»: — За несколько дней из-за пожара погибли 6 человек, подключенных к ИВЛ. Что-то не так с аппаратами?

— Причины возгорания должны установить специалисты, провести технические экспертизы и другие. Может, аппараты тут и ни при чем.

Коронавирус, борьба с пандемией, последние новости:

Статистика по коронавирусу на 13 мая: 10028 новых случаев в России, — 4703 в Москве

Статистика по коронавирусу на 13 мая: за сутки от болезни умерло более 5,5 тысяч человек

Коронавирус в Москве: вылечились более 21 тысячи человек

Смотрите карту распространения коронавируса онлайн