«Дело врачей» живет и побеждает

Национальная безопасность государства стоит на таких основополагающих столпах, как образование и наука, здравоохранение, производство и высокие технологии. Они позволяют стране развиваться, самовоспроизводиться и двигаться вперёд, тем самым поддерживая аутентичность и суверенитет. Выделить одну сферу и дать ей приоритет, наверное, не представляется возможным, но однозначно можно сказать, что вопрос национальной стратегии по сохранению и улучшению здоровья населения, следовательно, по длительности и качеству жизни, является важнейшим, т.к. основной капитал любого государства — проживающий в его территориальных границах человек. Только здоровая как в физическом, так и психическом плане нация жизнестойка и способна к конкуренции.

Но к государственной стратегии развития здравоохранения в последние годы имеется масса вопросов и у пациентов, и у профессионалов-врачей. Для понимания ситуации обратимся к цифрам, описывающим происходящее предельно точно. Возможно, для многих они окажутся шокирующими, а для кого-то, наоборот, не очень. Статистические сведения по уровню недовольства медициной достаточно разрозненные. Они взяты из открытых источников, т.к. единого реестра сведений найти не удалось и пришлось собирать по крупицам.

По данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), его членам с января по июнь 2021 г. пришлось более 600 тыс. раз реагировать на обращения пациентов с жалобами на нарушения при оказании медпомощи, ее доступность и качество; ещё более 50 тыс. человек потребовали проведения экспертизы по первичной медицинской документации.

По данным Росздравнадзора, в 2022 г. выросло число жалоб граждан на непредоставление гарантированного объема медпомощи, ее низкое качество и доступность. Общее число обращений, связанных с нарушением прав пациентов, увеличилось по сравнению с 2021 г. на треть. Так, в 2021 г. поступило 85320 жалоб, за 10 месяцев 2022 г. 76090 жалоб, а за 5 месяцев текущего года в Росздравнадзор уже поступило 70256 жалоб. При этом, в 2022-м Росздравнадзор признал обоснованными лишь 20,3% всех обращений (в 2021 году — более 30%).

Летом 2022 г. на конференции «Медицинское уголовное право», проходившей в МГЮА им. О.Е. Кутафина, были озвучены интересные цифры по уголовным делам, возбуждённым в нашей стране против врачей. В 2021 г. сообщений о преступлениях врачей — 6248, возбуждено уголовных дел 2095; 2020-й (ковидный год) — 5452 сообщения о преступлениях врачей, 1639 возбуждённых уголовных дел; 2019-й — 6599 и 2168 соответственно. Для сравнения — из недалёкого прошлого: в 2016 г. было возбуждено 878 дел против врачей, а в 2017-м двукратный всплеск — 1791 дело.

Итак, что мы видим? Число жалоб на врачей растёт, Следственный комитет охотно возбуждает дела против медработников. Каждая третья жалоба на врача — возбуждённое уголовное преследование. Также можно чётко заметить двукратный всплеск «дел врачей» в 2017-м по сравнению с предыдущим и, за исключением «ковидного 2020 года», число только увеличивается. А по динамике жалоб в Росздравнадзор в этом году можно предположить, что будет рекорд — двукратный прирост по сравнению с 2022-м.

Встаёт закономерный вопрос: «В стране так плоха медицина?». Но возникает и другой, альтернативный вопрос: «А может, такова политика властей в области национального здравоохранения, что население становится недовольным уровнем оказания медицинской помощи?».

Попробуем разобраться. Да, проблема сложная, и причин этому много, начиная от сокращения затрат государства на медицину к уровню ВВП и непродуманных реформ до самой организации здравоохранения. Если копнуть глубже, то и страховая медицина вносит свою лепту. Немаловажный вопрос — соотношение прав пациентов и медработников. В итоге не понятно, а чего, собственно, хочет государство от уровня медицины и здоровья населения, какие цели ставит на самом деле и на что опирается в расчётах.

В ноябре 2011-го для регуляции работы здравоохранения был принят целый закон, известный как 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Документ нужный и важный, но, являясь основополагающим и регулируя всю медицинскую деятельность страны, с одной стороны, с другой, он стал основой конфликтов между пациентами и врачами. Сначала введением понятия «медицинская услуга» процесс лечения — производства/воспроизводства здоровья человека, оказания медицинской помощи был опущен до уровня услуги, а по сути уже стал заискиванием перед пациентом. Более того, термины «медицинская помощь» и «медицинская услуга» формулируются на уровне смешения в сознании, что, по-русски говоря, напоминает «масло масляное». Судите сами: по тексту закона медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Вы что-нибудь поняли?

И пациент на врачей смотрит не как на людей, несущих ему здоровье, сохраняющих жизнь, а как на прислугу, которая просто обязана удовлетворять желания, вне зависимости от того, возможно это сделать или нет. Закон, по факту, сформировал потребительское отношение к врачам. Ведь и правда, пациенты жалуются на врачей, ссылаясь на закон о защите прав потребителей, ведь их же не лечат, а лишь оказывают услугу…

И это ещё не всё. С 1 января 2022 г. в стране начали действовать так называемые клинические рекомендации, которые Минздрав России публикует на своём сайте. Это прописано в том самом 323-ФЗ «Об основах…», там же указано, что все экспертизы отныне будут проводиться на основании этих рекомендаций, которые будут пересматриваться раз в 3−5 лет. Казалось бы, логично: есть клинические рекомендации, по ним оказывается медицинская помощь, следовательно, права пациентов соблюдаются. Да не так всё просто.

Что такое клинические рекомендации? Если кратко, это как нужно лечить пациента при том или ином заболевании, основываясь на доказательной базе клинических исследований. Проще, казалось бы, некуда. Готовят рекомендации ассоциации врачей, научные сообщества. Для этого необходимо перелопатить множество научных исследований со всего мира, а это уже кое-что. Но есть большое «но» и не одно.

Доказательность тех или иных исследований не всегда очевидна и зависит от многого: дизайн исследования, цели и задачи, численность включённых в него пациентов, честность исследователей, верность формулировок и обсчёта полученных данных, других факторов, порой не столь очевидных. Поэтому в итоге порой получаются диаметрально противоположные результаты. И какие именно «доказательные» данные берут в основу клинических рекомендаций, не всегда ясно. А ведь число того, чем болеют люди, выходит за тысячи и даже, наверное, десятки тысяч болезненных состояний. Под каждое просто физически невозможно составить клинические рекомендации, да в общем-то и смысла нет. И ещё: редок тот пациент, у которого в наличии лишь одно заболевание. Как правило, у человека не один и не два диагноза. Есть заболевания, препараты для лечения которых могут быть несовместимы, но при этом они указаны в рекомендациях как обязательные. И как тут быть? Есть и такой нюанс: клинические рекомендации одни и те же, что для сельской больницы, что для клиники федерального НИИ. В законе уровни медицинской помощи в этом вопросе не разделены. Но так же нельзя, просто невозможно в принципе, даже исходя из здравого смысла.

В последнее время наш Минздрав продвигает в сообществе идею о персонифицированной медицине, суть которой: каждому пациенту — индивидуальное лечение в зависимости от его состояния. Но клинические рекомендации это статическая структура, а не динамическая. Получается прямое противоречие. Персонифицированная медицина индивидуальна под каждого больного, а клинические рекомендации пишутся под условного усреднённого человека. А ведь времена, когда нас всех стригли под одну гребёнку, страна уже проходила, и ничем хорошим это не закончилось.

Состояние больного — динамическое понятие, болезнь движется в своём развитии или регрессе. И на каждом этапе требуется дифференцированный подход к лечению. Как тут не вспомнить про советскую медицину и её клинико-динамический подход к каждому пациенту, когда в зависимости от его состояния, динамики заболевания, сопутствующих болезней, лекарственной переносимости подбиралось индивидуальное лечение, а не формалистское. Когда врач думал, как правильно лечить, старался спасти человеку его здоровье и жизнь, получал клинический опыт. Сейчас же врачей поставили перед фактом точного исполнения рекомендаций, а о здоровье человека уже никто и не думает. Не зря система советской медицины Семашко была признана лучшей в мире. Но ее разрушили.

Весь медицинский мир в своей работе использует единообразную статистическую маркировку болезней, называемую «Международная классификация болезней — МКБ» ВОЗ. С 2000 г. используется МКБ 10-го пересмотра. С 2023 г. вводится в обращение МКБ 11-го пересмотра. О чём это говорит? Да о том, что для подготовки следующей классификации, а ведь по сути — конечно, это грубо, зато понятно — просто для «перетасовки» болезней и добавления новых нозологий потребовалось более 20 лет.

Какие ещё первопричины жалоб на медицинскую помощь? Естественно, это политика в области здравоохранения. Государство ссылается на ВОЗ. Но в уставе организации прямо указано, что она является лишь рекомендательным органом.

Как ни хотелось избежать описания ситуации с оптимизацией отечественного здравоохранения, но никак его не обойти. По факту это просто бездумное сокращение медучреждений. К примеру, в 2000 г. было 10,7 тыс. медицинских организаций, больничных коек — 1671,6 тыс., а в 2021 г. — 5,1 тыс. и 1162,1 тыс. соответственно. Таким образом, больниц стало меньше более чем вдвое, коек — в 1,5 раза. Поэтому и к врачу почти невозможно стало записаться на приём. Либо попадаешь к доктору тогда, когда уже неактуально, отсюда и смертность высокая, и логичное недовольство медицинской помощью.

Какое это всё имеет отношение к жалобам пациентов и делам врачей? Прямое. Приходится констатировать, что в России уже сложился рынок, на котором юристы охотно помогают пациентам или их родственникам в подготовке жалоб на врачей, исков, заявлений в правоохранительные органы, зарабатывая на этом большие деньги. Ведь адвокату со стороны пациента не так и важно, выиграет он дело против медицинского работника или нет. Деньги-то за свои услуги он получит. Юристы и пациенты зарабатывают на формальном неисполнении врачами клинических рекомендаций. Жалобы превратились в инструмент, когда акцент смещён не на тот факт, спасли жизнь пациенту или нет, вылечили или нет, а на исполнение того или иного пункта клинических рекомендаций. И весь этот процесс уже проистекает сам по себе, в отрыве от реального состояния больного, а значит является и отказом от здравого смысла. Забывается непреложный факт, что человек в принципе смертен в любой период жизни с момента рождения, даже зачатия. Во главе угла — деньги.

Конечно, не без доли остаются на этом рынке и страховые компании, которые получают доход от экспертиз, основанных на жалобах пациентов. Следовательно, число жалоб на врачей, дел врачей будет расти, и уже приобретает бесконтрольную уродливую форму зарабатывания денег с помощью манипуляций негативными эмоциями пациентов с завышенными требованиями при активной поддержке со стороны государства. На данный момент сложно подсчитать стоимость рынка юридических услуг, но по числу нарастания жалоб и среднему ценнику юриста можно предположить, что он огромен.

Последние годы преобразований в медицине работа врачей интенсифицировалась, нагрузка выросла в разы. Следовательно, и число ошибок увеличилось, а недовольных нашим здравоохранением — тем более. Жалобы пациентов нагружают врачей дополнительно, что увеличивает частоту врачебных ошибок. И приводит к тому, что высококлассные профессионалы уходят из медицины. Нужно понимать и такой, казалось бы, простой факт, что врачи, тратя время на обработку очередной жалобы, не могут одновременно лечить больных, которые нуждаются в срочной помощи, со всеми вытекающими последствиями. Уже сейчас стало большой удачей для пациента найти «своего врача», грамотного и с человеческим лицом, а не прикрывающимся в лечении формальностями в виде протоколов, стандартов лечения или клинических рекомендаций. И эта проблема для общества остра, как никогда.

Свою лепту вносит и страховая медицина, где задачей становится не оказание помощи, а нахождение ошибок с последующим взысканием штрафов с врачей при экономии собственных средств.

Все эти факты привели к феномену «защитной медицины», когда врачи предпочитают минимизирующие потенциальные риски методы диагностики и лечения, которые по эффективности не являются целесообразными и достаточными. В итоге страдает пациент. От тяжёлых случаев, не укладывающихся в стандарты клинических рекомендаций, врачи стараются отказаться.

Ещё в ноябре 2019 г. выступал на круглом столе в Совете Федерации с докладом о соотношении прав врача и пациента в нашей стране. Говорил о том, что права врачей законодательно не прописаны и не закреплены, предлагал постулаты по преодолению проблемы взаимоотношений врач-пациент. Ниже приведу некоторые из тезисов, иллюстрирующих моё мнение.

Врач обязан оказывать профессиональную, квалифицированную, качественную и своевременную медицинскую помощь, но обязанностей без прав не бывает. Государство должно наделить врачей правами: на безопасность деятельности, на назначение качественных лекарственных препаратов.

Рекомендации ВОЗ и Минздрава России по оценке качества медицинской помощи схожи, но во главу угла поставлен один из постулатов ВОЗ — удовлетворённость медицинской помощью, что даёт пациентам и их родственникам право писать жалобы на врачей, а другие показатели оказания помощи игнорируются. Субъективный фактор преобладает над профессиональным. Правила оценки, принятые ВОЗ: медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворённости пациента; МЗ РФ: своевременность оказания помощи больному, верность выбранного способа диагностики и лечения, оценка полученных результатов в сравнении с ожидаемыми.

Говорил о необходимости создать профессиональные комитеты с правом независимой экспертной оценки врачебных ошибок, законодательно определить рычаги профессионального воздействия на некомпетентных врачей.

Заявлял о том, что регламенты (клинические рекомендации, протоколы, стандарты) на лечение не должны разрушать клинического мышления врача. Более того, он имеет право на альтернативное клиническое мнение. Но протоколы и стандарты оказания помощи превращены в догму, что в медицинской практике недопустимо.

Нужно понимать, что врачи не боги, а люди смертны. Реальные достижения современной медицины отличаются от желаемых пациентом или его родными «идеальных» результатов лечения. Летальный исход, инвалидизация, ухудшение состояния в процессе лечения случается в практике любого врача, и это не может служить поводом для уголовного преследования. Понятие «врачебная ошибка» должно быть декриминализовано.

Надо узаконить право врача на уважительное отношение со стороны пациентов и их родственников, администрации медучреждения. Зафиксировать право исцелять, лечить, восстанавливать здоровье, а не оказывать медицинскую услугу. Необходимо отменить понятие «медицинская услуга» либо исключить из понятия «медицинская услуга» медицинскую и клиническую составляющую (к примеру, поговорил врач с пациентом, подбодрил, успокоил, кровать застелил — услуга, а назначить лечение и нести за это ответственность — собственно медицинская помощь).

Государство, называющее себя социальным, должно выполнять свои обязательства по обеспечению прав граждан. Но складывается ощущение, что власть перешла от этапа административной оптимизации к силовому подавлению остатков отечественного здравоохранения. А это приводит к тому, что уровень медицины падает, здоровье людей ухудшается, показатель качества жизни населения снижается, и это уже угрожает национальной безопасности страны.